央视聚焦！中国医疗保险官宣骗保红线，福如海智能监管守护长护险基金安全

4月1日18：27

《共同关注》一问到底

       医保基金是老百姓的“救命钱”，守护其安全至关重要。近期，国家医保局发布的《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》于4月1日正式施行，进一步细化基金监管红线，明确界定各类骗保行为，为医保基金筑牢防护网。浙江福如海医养服务有限公司积极响应新规，以智能监管手段，在长期护理保险（长护险）领域为基金安全保驾护航。

       此次实施的医保基金监管新规，犹如一把“利剑”，直指各类欺诈骗保行为，涵盖定点医药机构、参保人员等多个主体，界定清晰、处罚明确。

       若定点医药机构以车接车送、减免费用、赠送米面油等方式诱导群众就医购药，看似是“福利”，实则是骗保陷阱，属于新规重点打击范畴。

       定点医药机构通过虚假宣传、违规减免费用、提供额外财物或服务等方式，诱使、引导他人冒名或虚假就医购药的，将被认定为欺诈骗保。

       对于组织他人利用医保骗保购买药品、医用耗材后非法收购、销售的定点医药机构，将按照“协助他人冒名或虚假就医购药”情形处罚，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，同时暂停相关医药服务6个月以上1年以下；未按规定使用药品耗材追溯码且拒不改正的，处1万元以上5万元以下罚款。

参保人员若存在以下行为，将面临处罚：

01.将本人同一笔医药费用向医保经办机构重复申报并享受医保待遇；

02.将已由工伤保险基金支付或第三人负担的医药费用，申报医保基金结算并享受待遇；

03.将本人医保凭证长期交由他人使用，并接受返还现金、实物或其他非法利益；

04.以“药贩子”为代表的职业骗保人，长期或多次向不特定对象收购、销售医保药品；

05.转卖医保基金已支付的药品、医用耗材、医疗服务项目等，属于“转卖药品行为”。

        新规还创新推出“驾照式记分”制度，医疗从业人员和定点医药机构相关人员如同驾驶员一般，以12分为基础分值，若存在超量开药、虚假诊疗等违规行为，将被扣分。扣分至一定分值后，将暂停或终止其医保支付资格，期间产生的费用医保不予结算。

       这一制度实现了“惩戒极少数、教育大多数”的效果：既严厉惩戒欺诈骗保等性质恶劣的行为，又通过积分提醒，引导一般违规行为及时整改。2025年起，还将全面实施定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度，目前已暂停一批人员支付资格，对轻微违规人员采取记分措施。

       在长期护理保险基金监管领域，浙江福如海医养服务有限公司积极运用智能手段，响应新规要求，打击“假评估、假服务、假失能”等欺诈骗保行为。

       在宁波，享受长护险待遇的失能人员床头都放置了定位系统，浙江福如海运营中心总经理刘倩文介绍：“护理员在实际的服务过程当中，去实时地监测他的定位，它是规避了护理员脱岗的风险。”

       通过这一智能定位系统，福如海实现了对护理服务全流程的精准监管：护理人员上门服务时，系统可对护理人员和服务对象进行精准身份识别，从源头杜绝“冒名服务”“虚假服务”，让每一次长护险服务都真实、合规，切实守护长护险基金安全。